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WELCOME, CLIENTS OF MEDICAL CANNABIS PRIME

ALL APPOINTMENTS ARE IN EASTERN STANDARD TIME (EST)

WHAT TYPE OF APPLICATION ARE YOU MAKING?*

LICENCE TO OBTAIN MEDICAL CANNABIS FROM A LICENSED PRODUCER
LICENCE TO GROW FOR MEDICAL PURPOSES

RENEWAL*

Do you have a non-expired licence that you wish to renew?

Yes, I have an active licence and want to renew.
No, I need a new licence.

RENEWAL*

Do you have a licence with an existing Licensed Producer that you wish to renew?

Yes, I have an active licence and want to renew.
No, I need a new licence.

What Licensed Producer are you currently licensed with?

Which Licensed Producer are you applying to be registered with? (Optional)

Are you a veteran?

Yes
No

Please enter your Veteran's Affairs client number or “K” number:

Date that you are available for a phone call? Our service is open Monday, Tuesday and Thursday between 9:00 a.m. and 3:00 p.m. EST*

Time when you are available?*

:

How much cannabis do you consume per day or do you want to consume?*

Name on ID

First Last

Hidden

Old First Name

Hidden

Old Last Name*

Date of Birth*

Provincial Health Card Number*

Issuing Province*

Gender*

E-Mail Address*

Street Number and Name*

Apartment

Province*

City*

Postal Code*

Phone*

Please include a photo ID and any medical documents or list of medications that may be required.*

Drop files here or

Accepted file types: pdf, doc, docx, jpg, jpeg, png, gif, Max. file size: 512 MB.

Referral Code*

Describe your medical conditions that lead you to apply for access to medical cannabis (i.e. chronic back pain, etc.)*

How long have you suffered from this or these condition (s)?*

Describe any therapy or treatment you currently do for your condition(s)*

Weight*

Height*

Current Doctor*

If you don't have one, type "none"

PLEASE LIST ANY AND ALL MEDICATIONS YOU CURRENTLY TAKE*

PLEASE LIST ANY KNOWN ALLERGIES*

Do you have family history of:*

Alcohol Abuse
Illegal Drug Abuse
Prescription Drug Abuse
None

Do you have personal history of:*

Alcohol Abuse
Illegal Drug Abuse
Prescription Drug Abuse
None

Have you ever been diagnosed with, or experienced:*

Preadolescent Sexual Abuse
Attention Deficit Disorder
Obsessive Compulsive Disorder
Bipolar Disease
Depression
None

Have you ever been diagnosed with Schizophrenia?*

Yes
No

Are you currently incarcerated, or under the care of a correctional service?*

Yes
No

How long have you been using Cannabis?*

What is your preferred method(s) of consuming Cannabis?*

Inhalation / Smoking
Orally / Eating
Topical / Creams
Other

Legal

Release, Acknowledgement & Indemnity Agreement for Patients seeking a Medical Cannabis document by typing your name below or clicking "I agree", you legally indicate your understanding and acceptance of the following:

1*

I, (type your name) understand that this Release and Acknowledgement contains valuable information about possessing/cultivating and consuming prescribed medical cannabis, that the assessing specialist/physician requires to issue a medical document for the access to cannabis for medical purposes regulations (ACMPR). I also understand that the consulting specialist/physician will not be assuming primary care for me, and will only be recognized as my ACMPR prescribing practitioner. I understand and agree to continue regularly seeing my primary care physician for my medical condition(s) on a regular basis and agree to inform them of my medical cannabis use.

Legal*

BIENVENUE, CLIENTS DE MEDICAL CANNABIS PRIME

TOUS LES RENDEZ-VOUS SONT À L'HEURE NORMALE DE L'EST (HNE)

Quel type d'application faites-vous?*

LICENCE D'OBTENTION DE CANNABIS MÉDICAL AUPRÈS D'UN PRODUCTEUR AUTORISÉ
PERMIS D'EXPLOITATION À DES FINS MÉDICALES

RENOUVELLEMENT*

Vous avez une licence non expirée que vous souhaitez renouveler ?

Non, j'ai besoin d'un nouveau permis.
Oui, je veux renouveler mon permis.

Sélectionnez une heure pour votre rendez-vous. (HNE)

Notre service est ouvert les lundis, mardis et jeudis entre 9h00 et 15h00 HNE

Heure

:

Quel quantité de cannabis consommez-vous par jour ou voulez-vous consommer?*

Nom sur la pièce d'identité

Prénom Nom de famille

DATE DE NAISSANCE*

NUMÉRO DE LA CARTE D’ASSURANCE MALADIE*

Province émettrice de la carte d’assurance maladie*

GENRE*

Courriel*

Adresse : numéro et nom de rue*

PROVINCE*

VILLE*

CODE POSTAL*

Téléphone*

Veuillez insérer une photo d’une pièce d’identité et tout document médical ou liste de médicaments pouvant être nécessaire.*

Accepted file types: pdf, jpg, jpeg, gif, png, pdf, doc, docx, Max. file size: 512 MB.

Décrivez vos conditions médicales qui vous amènent à faire la demande pour l’accès au cannabis médical (c.à.d. mal de dos chronique, …)*

Depuis combien de temps souffrez-vous de cette ou ces conditions?*

DÉCRIVEZ TOUTE THÉRAPIE OU TRAITEMENT QUE VOUS FAITES ACTUELLEMENT POUR VOTRE(S) CONDITION(S)*

Quel est votre poids?*

Quel est votre taille?*

Avez-vous un médecin traitant? Si non, indiquer le CLSC le plus près de chez vous.*

VEUILLEZ Énumérer TOUS LES MÉDICAMENTS QUE VOUS PRENEZ ACTUELLEMENT*

VEUILLEZ ÉNUMÉRER TOUTES LES ALLERGIES CONNUES*

Avez-vous des antécédents familiaux de :*

Alcoolisme
Abus de drogues illicites
Abus de médicaments d'ordonnance
Rien

Avez-vous des antécédents personnels de :*

Alcoolisme
Abus de drogues illicites
Abus de médicaments d'ordonnance
Rien

Avez-vous déjà reçu un diagnostic ou subi :*

Abus sexuels préadolescent
Trouble déficitaire de l'attention
Trouble bipolaire
Rien

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de schizophrénie?*

Oui
Non

Êtes-vous actuellement incarcéré ou sous la garde d'un service correctionnel?*

Oui
Non

Depuis combien de temps consommez-vous du cannabis ?*

Quelle(s) méthode(s) préférez-vous pour consommer du cannabis ?*

Inhalation / Tabagisme
Orale / Manger
Topique / Crèmes
Autres

Légale

Accord de décharge, de reconnaissance et d'indemnisation pour les patients à la recherche d'un document sur le cannabis médical en tapant votre nom ci-dessous ou en cliquant sur « J'accepte », vous indiquez légalement que vous comprenez et acceptez ce qui suit :

1*

Je, (tapez votre nom) comprends que cette décharge et cet accusé de réception contiennent des informations précieuses sur la possession/la culture et la consommation de cannabis médical prescrit, dont le spécialiste/médecin évaluateur a besoin pour délivrer un document médical pour l'accès au cannabis à des fins médicales (ACMPR) . Je comprends également que le spécialiste/médecin consultant n'assumera pas les soins primaires à ma place et ne sera reconnu que comme mon praticien prescripteur de l'ACMPR. Je comprends et j'accepte de continuer à consulter régulièrement mon médecin de soins primaires pour mon ou mes problèmes de santé et j'accepte de l'informer de ma consommation de cannabis à des fins médicales.

Accepter tout*

Marketing

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Accepter les courriels marketing des partenaires/newsletters et promotions

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