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WELCOME, CLIENTS OF MEDICAL CANNABIS PRIME
ALL APPOINTMENTS ARE IN EASTERN STANDARD TIME (EST)
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WHAT TYPE OF APPLICATION ARE YOU MAKING?
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LICENCE TO OBTAIN MEDICAL CANNABIS FROM A LICENSED PRODUCER
LICENCE TO GROW FOR MEDICAL PURPOSES
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Do you have a non-expired licence that you wish to renew?
Yes, I have an active licence and want to renew.
No, I need a new licence.
RENEWAL
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Do you have a licence with an existing Licensed Producer that you wish to renew?
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What Licensed Producer are you currently licensed with?
Which Licensed Producer are you applying to be registered with? (Optional)
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How much cannabis do you consume per day or do you want to consume?
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Please include a photo ID and any medical documents or list of medications that may be required.
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How did you hear about our services?
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Describe your medical conditions that lead you to apply for access to medical cannabis (i.e. chronic back pain, etc.)
*
How long have you suffered from this or these condition (s)?
*
Describe any therapy or treatment you currently do for your condition(s)
*
Weight
*
Height
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Current Doctor
*
If you don't have one, type "none"
PLEASE LIST ANY AND ALL MEDICATIONS YOU CURRENTLY TAKE
*
PLEASE LIST ANY KNOWN ALLERGIES
*
Do you have family history of:
*
Alcohol Abuse
Illegal Drug Abuse
Prescription Drug Abuse
None
Do you have personal history of:
*
Alcohol Abuse
Illegal Drug Abuse
Prescription Drug Abuse
None
Have you ever been diagnosed with, or experienced:
*
Preadolescent Sexual Abuse
Attention Deficit Disorder
Obsessive Compulsive Disorder
Bipolar Disease
Depression
None
Have you ever been diagnosed with Schizophrenia?
*
Yes
No
Are you currently incarcerated, or under the care of a correctional service?
*
Yes
No
How long have you been using Cannabis?
*
What is your preferred method(s) of consuming Cannabis?
*
Inhalation / Smoking
Orally / Eating
Topical / Creams
Other
Legal
Release, Acknowledgement & Indemnity Agreement for Patients seeking a Medical Cannabis document by typing your name below or clicking "I agree", you legally indicate your understanding and acceptance of the following:
1
*
I, (type your name) understand that this Release and Acknowledgement contains valuable information about possessing/cultivating and consuming prescribed medical cannabis, that the assessing specialist/physician requires to issue a medical document for the access to cannabis for medical purposes regulations (ACMPR). I also understand that the consulting specialist/physician will not be assuming primary care for me, and will only be recognized as my ACMPR prescribing practitioner. I understand and agree to continue regularly seeing my primary care physician for my medical condition(s) on a regular basis and agree to inform them of my medical cannabis use.
Legal
*
Select All
2
I Agree
I confirm that the assessing specialist/physician will be the only practitioner providing a medical document under the ACMPR for the purpose of possessing/cultivating and consuming medical cannabis.
3
I Agree
I agree to make no claims or commence any legal action against the assessing physician/specialist/representative, my family physician, or any other involved person(s) in regards to both my consumption of medical cannabis and my application or medical document(s) for possessing, obtaining, cultivating and consuming medical cannabis.
4
I Agree
I am fully aware that specialists & physicians generally agree that medical cannabis may affect sight, sounds, and the sensation of touch. It may impair thinking, problem solving, coordination, memory or learning. Medical cannabis may increase heart attack and reduce blood pressure, and could induce fear, anxiety, distrust or panic.
5
I Agree
I am fully aware that medical conditions such as schizophrenia, atrial fibrillation, heart attack/stroke or use of blood thinners may result in the denial of my application to possess and consume medical cannabis. I am also aware that if pregnant or planning to become pregnant, medical cannabis should not be used during breastfeeding.
6
I Agree
I am aware of the considerable debate and lack of consensus among physicians/specialists regarding the following topics: The appropriate dose and medical use of cannabis. The risks of burning medical cannabis compared to vaporizing or ingesting. The risks of burning extracted cannabinoids such as oil or hashish. The long term risk psychological and health risks associated with medical cannabis. The risks of pulmonary infections and respiratory cancer. The risks of triggering mental illness, such as bipolar disease or schizophrenia. The risk of nausea and disorientation.
7
I Agree
I consent to the disclosure, sharing and use of my personal information and my personal health information by the assessing specialist/physician, and my licensed producer. The information may be used to contact and register the patient and may also be used anonymously for analytical and research purposes.
8
I Agree
I truthfully believe that treating my personal medical condition(s) with medical cannabis potentially or has had a positive effect, and the benefits outweigh the potential risks associated. It is my personal decision to possess and consume medical cannabis and I do not support any claims made by family, friends, or other individuals against Medical Cannabis Prime or the prescribing specialists/physicians.
9
I Agree
I hereby release Medical Cannabis Prime, our partners, the prescribing specialist/physician, other employees or team members, from any and all claims, actions, causes of actions, complaints (including friends and family), and demands for damages, losses, or injury arising directly or indirectly from my use of medical cannabis and/or my application to possess, cultivate, or consume medical cannabis.
10
I Agree
If my prescription is approved, I agree not to resell or give away any of my medication. I have read and understood the limitations and regulations set forth by Health Canada. I agree to check with local bylaws in my area. I also agree that legal actions will take place in the province of British Columbia, and be governed by the laws of B.C., Canada.
11
I Agree
This release from liability is to be binding on heirs, executors, agents and attorneys. I acknowledge that I have the right to disagree to these terms, canceling my application.
12
I Agree
I have carefully read and understood the questions and conditions on this form. I have double checked for errors, and my answers have been truthful.
BIENVENUE, CLIENTS DE MEDICAL CANNABIS PRIME
TOUS LES RENDEZ-VOUS SONT À L'HEURE NORMALE DE L'EST (HNE)
Quel type d'application faites-vous?
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LICENCE D'OBTENTION DE CANNABIS MÉDICAL AUPRÈS D'UN PRODUCTEUR AUTORISÉ
PERMIS D'EXPLOITATION À DES FINS MÉDICALES
RENOUVELLEMENT
*
Vous avez une licence non expirée que vous souhaitez renouveler ?
Non, j'ai besoin d'un nouveau permis.
Oui, je veux renouveler mon permis.
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Notre service est ouvert les lundis, mardis et jeudis entre 9h00 et 15h00 HNE
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Quel quantité de cannabis consommez-vous par jour ou voulez-vous consommer?
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Province émettrice de la carte d’assurance maladie
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FEMME
HOMME
AUTRE
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Courriel
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Adresse : numéro et nom de rue
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PROVINCE
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VILLE
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CODE POSTAL
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Téléphone
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Veuillez insérer une photo d’une pièce d’identité et tout document médical ou liste de médicaments pouvant être nécessaire.
*
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Décrivez vos conditions médicales qui vous amènent à faire la demande pour l’accès au cannabis médical (c.à.d. mal de dos chronique, …)
*
Depuis combien de temps souffrez-vous de cette ou ces conditions?
*
DÉCRIVEZ TOUTE THÉRAPIE OU TRAITEMENT QUE VOUS FAITES ACTUELLEMENT POUR VOTRE(S) CONDITION(S)
*
Quel est votre poids?
*
Quel est votre taille?
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Avez-vous un médecin traitant? Si non, indiquer le CLSC le plus près de chez vous.
*
VEUILLEZ Énumérer TOUS LES MÉDICAMENTS QUE VOUS PRENEZ ACTUELLEMENT
*
VEUILLEZ ÉNUMÉRER TOUTES LES ALLERGIES CONNUES
*
Avez-vous des antécédents familiaux de :
*
Alcoolisme
Abus de drogues illicites
Abus de médicaments d'ordonnance
Rien
Avez-vous des antécédents personnels de :
*
Alcoolisme
Abus de drogues illicites
Abus de médicaments d'ordonnance
Rien
Avez-vous déjà reçu un diagnostic ou subi :
*
Abus sexuels préadolescent
Trouble déficitaire de l'attention
Trouble bipolaire
Rien
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de schizophrénie?
*
Oui
Non
Êtes-vous actuellement incarcéré ou sous la garde d'un service correctionnel?
*
Oui
Non
Depuis combien de temps consommez-vous du cannabis ?
*
Quelle(s) méthode(s) préférez-vous pour consommer du cannabis ?
*
Inhalation / Tabagisme
Orale / Manger
Topique / Crèmes
Autres
Légale
Accord de décharge, de reconnaissance et d'indemnisation pour les patients à la recherche d'un document sur le cannabis médical en tapant votre nom ci-dessous ou en cliquant sur « J'accepte », vous indiquez légalement que vous comprenez et acceptez ce qui suit :
1
*
Je, (tapez votre nom) comprends que cette décharge et cet accusé de réception contiennent des informations précieuses sur la possession/la culture et la consommation de cannabis médical prescrit, dont le spécialiste/médecin évaluateur a besoin pour délivrer un document médical pour l'accès au cannabis à des fins médicales (ACMPR) . Je comprends également que le spécialiste/médecin consultant n'assumera pas les soins primaires à ma place et ne sera reconnu que comme mon praticien prescripteur de l'ACMPR. Je comprends et j'accepte de continuer à consulter régulièrement mon médecin de soins primaires pour mon ou mes problèmes de santé et j'accepte de l'informer de ma consommation de cannabis à des fins médicales.
Accepter tout
*
Select All
2
Je confirme que le spécialiste/médecin évaluateur sera le seul praticien à fournir un document médical en vertu du RACFM dans le but de posséder/cultiver et consommer du cannabis médical.
3
J'accepte de ne faire aucune réclamation ou d'engager une action en justice contre le médecin/spécialiste/représentant évaluateur, mon médecin de famille ou toute autre personne impliquée en ce qui concerne à la fois ma consommation de cannabis médical et ma demande ou mes documents médicaux. pour possession, obtention, culture et consommation de cannabis médical.
4
Je suis pleinement conscient que les spécialistes et les médecins conviennent généralement que le cannabis médical peut affecter la vue, les sons et la sensation du toucher. Cela peut nuire à la réflexion, à la résolution de problèmes, à la coordination, à la mémoire ou à l'apprentissage. Le cannabis médical peut augmenter les crises cardiaques et réduire la tension artérielle, et pourrait provoquer la peur, l'anxiété, la méfiance ou la panique.
5
Je suis pleinement conscient que des conditions médicales telles que la schizophrénie, la fibrillation auriculaire, une crise cardiaque/un accident vasculaire cérébral ou l'utilisation d'anticoagulants peuvent entraîner le refus de ma demande de possession et de consommation de cannabis médical. Je suis également conscient que si vous êtes enceinte ou envisagez de le devenir, le cannabis médical ne doit pas être utilisé pendant l'allaitement.
6
Je suis conscient du débat considérable et du manque de consensus parmi les médecins/spécialistes concernant les sujets suivants : La dose appropriée et l'usage médical du cannabis. Les risques de brûler du cannabis médical par rapport à la vaporisation ou à l'ingestion. Les risques de brûler les cannabinoïdes extraits comme l'huile ou le haschich. Les risques psychologiques et sanitaires à long terme associés au cannabis médical. Les risques d'infections pulmonaires et de cancer des voies respiratoires. Les risques de déclencher une maladie mentale, comme la maladie bipolaire ou la schizophrénie. Le risque de nausées et de désorientation.
7
Je consens à la divulgation, au partage et à l'utilisation de mes renseignements personnels et de mes renseignements personnels sur la santé par le spécialiste/médecin évaluateur et mon producteur autorisé. Les informations peuvent être utilisées pour contacter et enregistrer le patient et peuvent également être utilisées de manière anonyme à des fins d'analyse et de recherche.
8
Je crois sincèrement que le traitement de mes problèmes de santé personnels avec du cannabis médical a potentiellement ou a eu un effet positif, et que les avantages l'emportent sur les risques potentiels associés. C'est ma décision personnelle de posséder et de consommer du cannabis médical et je ne soutiens aucune réclamation faite par la famille, les amis ou d'autres personnes contre Medical Cannabis Prime ou les spécialistes/médecins prescripteurs.
9
Par la présente, je libère Medical Cannabis Prime, nos partenaires, le spécialiste/médecin prescripteur, les autres employés ou membres de l'équipe, de toute réclamation, action, cause d'action, plainte (y compris les amis et la famille) et les demandes de dommages, pertes ou préjudice résultant directement ou indirectement de ma consommation de cannabis médical et/ou de ma demande de possession, de culture ou de consommation de cannabis médical.
10
Si ma prescription est approuvée, je m'engage à ne pas revendre ou donner mes médicaments. J'ai lu et compris les limitations et les règlements établis par Santé Canada. J'accepte de vérifier avec les règlements locaux dans ma région. J'accepte également que les actions en justice se déroulent dans la province de la Colombie-Britannique et soient régies par les lois de la Colombie-Britannique, Canada.
11
Cette décharge de responsabilité lie les héritiers, les exécuteurs testamentaires, les agents et les avocats. Je reconnais que j'ai le droit de ne pas accepter ces conditions et d'annuler ma candidature.
12
J'ai lu attentivement et compris les questions et conditions de ce formulaire. J'ai vérifié deux fois les erreurs et mes réponses ont été véridiques.
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